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 1. Definición y Concepto General

La nefroesclerosis es un término morfológico y clínico que describe la lesión renal progresiva caracterizada por esclerosis vascular, glomerular e intersticial, resultado de procesos crónicos como la hipertensión arterial, pero también de enfermedades hereditarias y metabólicas. Representa una de las causas más comunes de enfermedad renal crónica (ERC) y de evolución hacia enfermedad renal terminal (ERT).

La nefroesclerosis se produce como consecuencia de:

• Isquemia renal crónica por daño a las arteriolas (arterioloesclerosis hialina o hiperplásica).
• Esclerosis glomerular secundaria a la pérdida de perfusión y aumento de la presión intraglomerular.
• Fibrosis intersticial y atrofia tubular, que contribuyen a la pérdida de masa renal funcional.

• Engrosamiento intimal y hialinización arteriolar.
• Glomeruloesclerosis global (focal o difusa).
• Fibrosis intersticial con infiltrado inflamatorio crónico leve.

• Asociada a hipertensión esencial leve o moderada y envejecimiento.
• Curso lentamente progresivo.
• Clínicamente puede pasar desapercibida por años.
• Hallazgos: proteinuria leve, función renal relativamente conservada inicialmente, riñones pequeños y simétricos en imagen.

• Asociada a hipertensión maligna (HTA >180/120 mmHg con daño orgánico agudo).
• Daño acelerado con necrosis fibrinoide de vasos, hemorragias retinianas y encefalopatía hipertensiva.
• Se asocia a fallo renal agudo o rápidamente progresivo.

• La hipertensión esencial es la causa más frecuente de nefroesclerosis, especialmente cuando es de larga evolución y mal controlada.
• En muchos casos, la hipertensión tiene un componente genético significativo. Se ha documentado:
  • Mayor riesgo en personas con antecedentes familiares de HTA.
  • Polimorfismos genéticos como ACE, AGT, AGTR1, CYP11B2 influyen en la regulación de la presión arterial y aumentan la susceptibilidad al daño renal.
  • Mutaciones en APOL1 (G1 y G2), especialmente en población afrodescendiente, se asocian a formas agresivas de nefropatía hipertensiva con glomeruloesclerosis colapsante.

Algunas enfermedades genéticas producen nefroesclerosis primaria o secundaria:

• Síndrome de Alport (COL4A3/COL4A4/COL4A5): defecto en colágeno tipo IV con glomeruloesclerosis progresiva.
• Nefropatía por Fabry (mutación GLA): enfermedad lisosomal con depósitos de globotriaosilceramida en podocitos y túbulos.
• Nefropatía asociada a APOL1: variantes G1/G2 causan glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS) colapsante.
• Poliquistosis renal autosómica dominante (PKD1/2): aunque su patrón es quístico, progresa hacia fibrosis y esclerosis periquística.

La progresión de la nefroesclerosis depende del control de factores de riesgo, especialmente:

• Principal predictor de progresión a ERC terminal.
• A mayor presión sistémica, mayor daño en la microvasculatura renal.

• La proteinuria >300 mg/día indica disfunción glomerular y activa vías inflamatorias y profibróticas (TGF-β, angiotensina II).
• Es un acelerador clave de la pérdida de función renal.

• El descenso progresivo del TFG refleja daño estructural acumulado.
• Aumenta el riesgo de ERT y eventos cardiovasculares.

• Infiltrado intersticial con activación de fibroblastos y pérdida de nefronas funcionales.

• Historia de hipertensión crónica, proteinuria persistente y TFG disminuida.
• Fundoscopía con signos de retinopatía hipertensiva avanzada.

• Ecografía renal: riñones pequeños, aumento de ecogenicidad cortical.
• RMN o Doppler: útil para descartar estenosis o causas vasculares secundarias.

• Indicada cuando la progresión es rápida, la clínica no se explica por HTA o se sospechan causas hereditarias/metabólicas.

• Asintomáticos en la mayoría de los casos.
• Hallazgo incidental de:
  • Proteinuria leve (microalbuminuria o proteinuria <1 g/día).
  • Hipertensión arterial difícil de controlar.
  • Elevación leve de creatinina plasmática.

• Síntomas inespecíficos:
  • Astenia, fatiga.
  • Calambres musculares nocturnos.
  • Poliuria/nocturia.
  • Hipertensión resistente.
  • Edema leve.

• Síntomas urémicos tempranos:
  • Anorexia, náuseas, sabor metálico.
  • Prurito, cambios cutáneos.
  • Edema, disnea por congestión.

• Síndrome urémico:
  • Vómitos, confusión, somnolencia.
  • Pericarditis urémica, pleuritis.
  • Anemia severa, osteodistrofia renal.

• Objetivo <130/80 mmHg (KDIGO 2021).
• IECA o ARA II como pilares terapéuticos.

• Meta <300 mg/día.
• Uso de bloqueadores del SRAA e inhibidores SGLT2 en pacientes seleccionados.

• Fabry: terapia enzimática (agalsidasa beta) o migalastat.
• Alport: IECA desde etapas tempranas.
• APOL1: terapia génica experimental en investigación.

• Hemodiálisis (HD): modalidad frecuente en centros especializados.
• Diálisis peritoneal (DP): domiciliaria, continua o automatizada.

• Indicado en pacientes con buen estado general y sin contraindicaciones inmunológicas.
• Evaluación cuidadosa de donantes familiares en enfermedades genéticas.

El pronóstico está determinado por:

• Control de la presión arterial.
• Grado de proteinuria.
• Velocidad de pérdida del TFG.

Los pacientes con HTA no controlada y proteinuria >1 g/día pueden alcanzar ERT en menos de 5 años. El manejo precoz y agresivo mejora significativamente el pronóstico.

La nefroesclerosis representa una vía final común de daño renal crónico. Su etiología es multifactorial, con causas adquiridas y hereditarias. Requiere diagnóstico precoz, tratamiento personalizado e integración de estrategias modernas, incluyendo medicina de precisión y terapia sustitutiva renal cuando sea necesario.

Como siempre enseño: la prevención y el diagnóstico temprano pueden cambiar o ralentizar el avance de la enfermedad. Si tienes familiares con hipertensión, especialmente en edades tempranas, podrías tener una predisposición genética. No fumes, mantén tu presión arterial bien controlada y reduce el consumo de sal en tu dieta.

Raúl Ayala, MD