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Estreñimiento agudo y chronico: 

síntomas de evacuación difícil o infrecuente (p. ej., ≤3 deposiciones/semana), heces duras, esfuerzo, sensación de evacuación incompleta, obstrucción o maniobras digitales en ≥25% de las deposiciones. El criterio diagnóstico estandarizado se basa en Rome IV y distingue estreñimiento funcional (CIC) de SII-C (en SII-C el dolor abdominal es cardinal). 

Agudo: inicio reciente en días-semanas sobre hábito previo normal; obliga a descartar causas secundarias (fármacos, obstrucción, eventos agudos).

Crónico: síntomas ≥3 meses (típicamente 3 de los últimos 6). Subtipos: tránsito normal, tránsito lento y trastorno defecatorio/distonía del piso pélvico (dyssynergia). 

Epidemiología y edad

Niñez: la mayoría es funcional; considerar banderas rojas (meconio tardío, retraso ponderal, malformaciones, Hirschsprung). 

Adultos jóvenes: predominan factores de estilo de vida (baja fibra, sedentarismo, viajes/estrés).

Adulto mayor: más frecuente por polifarmacia, comorbilidades neurológicas y menor movilidad.

Etiología (marcos útiles)

Primarias (funcionales)

1. Tránsito normal; 2) Tránsito lento (inercia colónica, ↓HAPCs, neuropatía/miópatía entérica); 3) Dyssynergia (contracción paradójica o impulso expulsivo inadecuado). Biofeedback es el tratamiento de elección en este último. 

Secundarias (selección)

Fármacos: opiáceos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, hierro, bloqueadores de Ca (verapamilo), diuréticos (deshidratación), antihistamínicos, antipsicóticos.

Endocrino/metabólico: hipotiroidismo, hipercalcemia, diabetes.

Neurológico: Parkinson, ACV, neuropatías; lesiones medulares.

Estructural: estenosis, cáncer colorrectal.

Ocupacional/laboral: restricción de acceso al baño, calor y deshidratación crónica (construcción/agro), ritmos circadianos alterados (turnos nocturnos).

Evaluación diagnóstica (paso a paso)

1. Historia/medicamentos + examen abdominal y anorectal (tacto con maniobra de Valsalva).

2. Alarmas → colonoscopia/estudio adicional: sangrado, anemia ferropénica, pérdida ponderal, masa abdominal/rectal, inicio nuevo en >50 años, antecedentes familiares de CCR; si no hay alarmas, no colonoscopia de rutina más allá del cribado por edad. 

3. Laboratorio limitado: hemograma; pruebas metabólicas solo si hay datos clínicos (TSH, calcio, glucosa). 

4. Si falla manejo inicial, evaluar trastorno defecatorio con manometría anorectal + prueba de expulsión de balón; defecografía si persiste la duda. 

5. Tránsito colónico si los estudios anorectales son normales o hay sospecha de inercia:

Marcadores radiopacos (Sitzmarks®): retención >20% a día 5 sugiere tránsito lento; patrón segmentario vs difuso orienta. 

Cápsula de motilidad inalámbrica (SmartPill/WMC): mide pH/temperatura/presión para tránsito total y regional. Útil cuando se desea evaluación pan-GI. 

Herramientas clínicas útiles: Escala de heces de Bristol (tipo 1–2 = estreñimiento; 3–4 ideales). 

Manejo (escalonado y dirigido a fenotipo)

Medidas universales

Fibra soluble (psyllium) titulada (objetivo 25–35 g/día totales) + hidratación adecuada + actividad física; evitar exceso de salvado si distensión. (Psyllium tiene mejor evidencia que inulina/bran para ↑BMs). 

1) Estreñimiento crónico idiopático (adultos, sin dyssynergia)

1ª línea: PEG 3350 (17 g/día, puede ↑ a 17 g BID), ± psyllium.

Si respuesta insuficiente: añadir/alternar laxantes estimulantes (bisacodilo 5–15 mg nocte; senósidos 8.6–17.2 mg nocte).

Refractario: agentes con evidencia GRADE en guía AGA-ACG 2023:

Secretagogos: linaclotida 145 mcg/24 h (72 mcg opción), plecanatida 3 mg/24 h, lubiprostona 24 mcg BID.

Procinético 5-HT4: prucaloprida 2 mg/24 h (1 mg si insuficiencia renal/grandes).

(La guía incluye recomendaciones fuertes/condicionales y prioriza PEG como base). 

2) Trastorno defecatorio (dyssynergia)

Biofeedback guiado por manometría: corrige patrón motor y mejora frecuencia, consistencia y esfuerzo; superior a laxantes. Considerar si BET/ARM anómalos o mala respuesta a laxantes. 

3) Tránsito lento confirmado

Mantener PEG ± estimulantes en pautas crónicas seguras; considerar prucaloprida/linaclotida/plecanatida/lubiprostona. Cirugía (colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal) solo en casos muy seleccionados y tras excluir dyssynergia. 

4) Estreñimiento inducido por opiáceos (OIC)

Primera línea: laxantes osmóticos/estimulantes (mejor evidencia con PEG).

Si refractario: PAMORAs (peripheral µ-opioid antagonists): naldemedina 0.2 mg/d, naloxegol 25 mg/d (12.5 mg si efectos), o metilnaltrexona (SC, dosis según peso). Mantener el analgésico si es clínicamente necesario. 

5) Pediatría (apuntes clave)

Desimpactación (si fecaloma) y mantenimiento con PEG 3350 como pilar; educación a familia, calendario de evacuación, seguimiento. Derivar si banderas rojas o refractario. 

Dosis orientativas de uso común (adultos)

PEG 3350 17 g en 240 mL de agua c/24 h (↑ según respuesta).

Lactulosa 15–30 mL c/12–24 h.

Hidróxido de magnesio 30–60 mL c/24 h (evitar en ERC).

Citrato de magnesio 150–300 mL dosis única (uso intermitente).

Bisacodilo 5–15 mg VO nocte o 10 mg supositorio.

Senósidos 8.6–17.2 mg nocte (titulable).

Glicerina supositorio PRN.

Enemas de fosfato: usar con cautela en ancianos/IRC/IC por riesgo hidroelectrolítico.

Secretagogos/Prucaloprida: como arriba (CIC); tenapanor 50 mg BID si SII-C. (La selección se guía por eficacia, costo y preferencia del paciente según AGA-ACG 2023). 

Consejos según fenotipo y contexto

Deshidratación crónica laboral (calor, poco acceso a agua/baño): programar ingesta hídrica, horarios de evacuación (gastrocolónico matutino), y fibra soluble portátil.

Ancianos/fragilidad: revisar fármacos, preferir PEG, evitar magnesio/fosfatos si ERC, valorar dispositivos de asistencia y entrenamiento defecatorio.

Mujer posparto/embarazo: priorizar fibra, PEG y glicerina; reservar estimulantes intermitentes.

Diferenciar SII-C: si el dolor domina y mejora tras evacuar, añadir estrategias de SII (dieta baja en FODMAPs, neuromodulación, tenapanor/linaclotida específicas). 

Algoritmo breve

1. Sin alarmas → fibra soluble + PEG (± estimulante).

@2. Falla → evaluar dyssynergia (ARM + BET).

Si dyssynergia → biofeedback.

Si no → secretagogo/prucaloprida.

3. Si toma opiáceos y falla lo previo → PAMORA.

4. Persistente con pruebas concluyentes → valorar tránsito y opciones avanzadas.

Raulayalamd
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